靜脈留置針貼導管堵塞怎么處理？
我們應用的對象年齡在1天～15歲，總計280例;其中男158例，女122例。置管時間為1天5例，占1.8%;3～5天150例，占53.5%;5～7天108例，占38.6%;7～10天11例，占3.9%。穿刺失敗6例，占2.1%;套管針阻塞15例，占5.4%;套管針脫落19例，占6.8%;局部滲漏腫脹7例，占2.5%。并發靜脈炎7例，占2.5%;成功201例，占71.8%，其中一次成功192例，占68.6%。
2 常見并發癥
2.1 穿刺失敗 6例
主要包括4種情況:（1）血管選擇不當，有3例，其中1例為選擇血管彎曲不直，加上送套管時動作過猛，捅破血管;2例所選血管太細，導致套管送入困難。（2）見回血后針柄固定不當，致使針尖退出血管，此類情況有1例。（3）針尖進入血管后立即見大量回血，隨即停針，此時外套管尚在血管外，此時退出鋼針送外套管，導致套管在血管外卷曲而不能進入血管，此類情況有1例。（4）有1例是由于穿刺前未松動外套管，致使鋼針退出時將外套管一起帶出血管外，造成穿刺失敗。
2.2 套管針堵塞15例
套管針堵塞是靜脈置管常見的并發癥之一。通常套管針堵塞有兩種可能：（1）血栓堵塞在管腔內。即為血凝塊堵塞或是輸注高營養液時，部分靜脈營養物質粘附于管腔內壁所致，另外，導管沖洗不徹底也會形成堵塞。此類堵塞，既回抽血液不暢，亦無法推注肝素鈉稀釋液，則拔除置管。（2）在管腔口形成血栓活瓣。此類堵塞，因為滴注液體暢而無阻，我們有時會抱著僥幸心理，繼續為患者接上液體輸液，一旦血栓發生脫落，栓子隨血液進入肺循環，可造成肺小動脈栓塞。
2.3 套管針脫落19例
留置針穿刺成功后用3M膠貼固定。其中4例是由于肝素帽固定不牢，患兒在睡眠中翻身時被被褥撕脫;11例是患兒在煩躁哭鬧中由于看護不當，患兒自行抓脫;另有4例是患兒頭部大量分泌油脂汗液，使附貼失去粘性，導致套管針脫出。
2.4局部滲漏腫脹7例
輸液肢體長期保持不動是導致血液循環不暢，發生肢體腫脹的重要原因之一，長期以來，患者都認為輸液肢體保持不動可以防止漏液，但沒有注意到輸液肢體不動使肢體背面受壓，肢體的靜脈血液回流受到相應的影響，使靜脈血液回流不暢，術后需要大量的輸入液體，補液又加重了輸液肢體的負擔，引起輸液肢體由遠端向近心端回流走向而發生水腫，停止輸液后水腫可緩解或消退。有報道指出，對輸液肢體按摩、伸屈活動可以有效地預防輸液肢體的腫脹。肢體活動能促進微血管運動—改善毛細血管微循環—改善肢體血管滲透性—促進組織重吸收—組織水腫減少。
2.5靜脈炎7例
2.5.1靜脈炎的發生與靜脈穿刺部位有關
有研究表明，靜脈炎下肢的發生率明顯高于上肢，其可能與下肢靜脈瓣多，遠端血液回流緩慢，血液滯留在血管內，易形成血栓有關。但也有研究表明，遠端（踝部、手背）發生靜脈炎的幾率明顯高于近端（腕部、肘部以上），可能與遠端血液回流速度不如近端血液回流速度快有關。
2.5.2靜脈炎的發生與輸入藥物的性質及液體量有關
輸入刺激性藥物以及高滲性液體，特別是液體量過多時容易引起靜脈炎。刺激性藥物或高滲性液體進入靜脈后刺激血管收縮與痙攣，患兒感到疼痛、麻木，以致靜脈變硬、成條索狀，嚴重時出現血栓性靜脈炎。另外快速補液，超過血流速度，使血管壁的側壓增加，可能導致機械性損傷而發生靜脈炎。
2.5.3靜脈炎的發生與套管針留置時間有關
已有資料顯示，套管針的留置時間與靜脈炎的發生率有明顯關系，即套管針留置時間越長，靜脈炎的發生率越高。美國輸液護理學會將留置針的保留時間規定為3天，我國尚無統一規定。據報道，套管針可留置5～7天，在注意保持穿刺部位的相對無菌及周圍皮膚清潔的情況下，只要沒有發生堵管和滲漏，留置7天是完全可行的。也有報道可留置7～10天。但李小燕認為，套管針留置5天內靜脈炎的發生率為0，建議將5天作為常規留置時間。由于套管針在穿刺時對血管壁造成了一定損傷以及套管針在血管內來回移動，機械損傷血管內皮，使血小板在受傷部位及管尖端聚集，隨著留置時間的延長，血栓形成，發生靜脈炎。
2.6藥液外滲
臨床靜脈輸液的藥液外滲是常見并發癥，特別是有些藥物刺激性強，給病人帶來痛苦較大，如果出現此種現象給予以下措施處理：（1）局部封閉，減輕疼痛，促進吸收，取0.9%生理鹽水10ml+2%利多卡因5ml+氫化可地松0.5g混合液局部浸潤封閉；（2）取土豆切成片狀貼敷于皮膚紅腫部位；（3）局部物理療法。因此，在正確使用靜脈留置針前提下，盡量避免增加靜脈炎風險的因素，在選擇血管是盡量選擇近端、彈性好的血管，操作過程中適當控制輸液的速度，減少對血管壁的側壓，以減少對血管的機械性損傷，使靜脈留置針發揮其功能，減少靜脈炎的發生。在護理工作中應加強責任心，細心觀察，及時發現問題，及時處理，才能做好靜脈留置針的護理工作。
3 處理方法及對策
3.1 靜脈留置針的穿刺技術起初難度較大，無菌要求嚴格。因此，護士應熟練掌握普通靜脈穿刺。在操作前護士心理應保持鎮定，合理選擇粗、直、彈性好的血管，如手背靜脈、橈側淺靜脈、顳淺靜脈等。避免選擇彎曲、細小的血管。對于粗大充盈的血管，在見回血后應順血管再進入少許，然后再送入套管。三代直型留置針在我院已不用了。第四代Intima-Ⅱ型留置針操作時，見回血后則應用食指和中指固定針蕊，用拇指直接將外套管輕輕推入血管。送入外套管時動作應緩慢輕柔，以免穿破血管。
3.2 留置針穿刺成功后應合理固定 3M膠貼，應均勻粘貼在針翼兩側，2～3天更換3M敷貼一次，更換敷貼時應掌握方法，將3M敷貼朝近心端輕輕撕扯，防止軟管脫出，當軟管部分脫出時，禁止再次送入血管。肝素帽部位應加強看護，避免撕脫;對于煩躁好動的小兒需加強看護，尤其是在藍光箱中未穿衣服的新生兒，可用紗布將手包裹成拳頭并略加固定，使其不會在哭鬧中抓落留置針;對于油汗較多的小兒，除了多加長膠布固定外，必要時可用小繃帶沿留置針環行包裹頭部，以免脫落。
3.3 護士對每一位患兒的病情都應該了解，對于因病情導致靜脈血粘稠度濃縮，處于高凝狀態的患兒應盡量選擇表淺粗直的血管，如患兒血管實在太差，我們盡量不用留置針。對于3歲以下的小兒一般采用稀釋肝素5～10U/ml或生理鹽水3～5ml封管，一方面不影響患兒的凝血機制，一方面可注入較多量的封管液以封管成功。
3.4 已有局部腫脹的患兒應控制滴速，加強觀察，若腫脹明顯伴疼痛者應拔除套管針，抬高患肢或頭部，促進局部吸收。值得注意的是:頭部留置針在套管時推注宜慢，以免造成一些較細的小血管破裂。
3.5 為了避免靜脈炎的發生，必須嚴格執行無菌操作原則。穿刺點必須徹底消毒，即使是頭皮靜脈穿刺也必須用碘酒、酒精消毒，以徹底消毒滅菌。輸入刺激性強的藥物，要注意配伍時的濃度、輸液的速度和溫度，注意穿刺部位的保暖。穿刺時盡量避開關節，牢固固定，以減少機械刺激。若發現沿靜脈走向出現紅、腫、熱、痛或蒼白狀分支，均應停止輸液，拔除套管針。局部用50%的硫酸鎂濕敷。一般經濕敷，24h內癥狀基本都能消失。
4 討論
靜脈留置針又稱套管針，作為頭皮針的替代產品，60、70年代已在歐美國家普及，目前國內許多大醫院已將留置針作為臨床靜脈輸液的主要工具。由于靜脈留置針可以減少靜脈多次穿刺的痛苦、保護血管又可降低護士反復穿刺的壓力，因而在臨床上得到廣泛應用。而以上提到的問題在臨床工作中直接影響靜脈留置針使用的成功率。因此在靜脈留置針的應用中除了提高護士的操作水平外，還應加強無菌觀念，加強護士的責任心。培養護士處理問題的能力。此外，應向患兒及家長做好解釋和說明，以取得合作，使留置針的使用得到合理的保護，從而進一步提高套管針在留置中的成功率，減少并發癥的發生。有利于促進患兒盡快康復。
靜脈留置針操作簡單，留置的肢體活動方便，可減少反復靜脈穿刺，減輕患兒的痛苦，深受患兒家長的喜愛，在兒科病房廣泛使用。由于小兒好動，血管細、血管壁薄，留置針留置時間不長，為使留置針在兒科得到安全有效使用，國內護理學者對小兒靜脈留置針安全留置的相關因素進行了大量的臨床研究，現綜述如下。
1 安全留置部位的選擇
小兒靜脈留置針可選擇留置的部位較多，有頭皮靜脈、四肢淺靜脈、腋靜脈、頸外靜脈、腹股溝靜脈等，不同的留置部位留置時間有明顯的差異。艾芳〔1〕對1 559例住院患兒進行了臨床觀察，發現新生兒組頭皮靜脈和上肢靜脈留置時間無差異，比下肢靜脈留置時間長；嬰幼兒組頭皮靜脈留置時間長，下肢靜脈留置時間短；學齡組四肢各部位留置時間無差異。故新生兒、嬰幼兒靜脈穿刺首選頭皮靜脈，其次為上肢靜脈。但有顱內出血、新生兒缺血性腦病的患兒，為了減少搬動，防止出血加重，應盡量避免頭皮穿刺〔2〕。對于相對配合的患兒可采用頸外靜脈留置〔3〕。新生兒應選擇腋靜脈置管，腋靜脈留置時間比四肢淺靜脈或頭皮靜脈留置時間長，并且易于固定及護理〔46〕。
2 穿刺技巧
小兒年幼，穿刺操作時不配合，血管管腔小，傳統的穿刺方法常使送管不順利。胡小薇等〔7〕對該方法進行了改進，采用左手一直繃緊皮膚，右手持針翼，呈15°～30°角刺入，見回血后降低角度，繼續進針2 mm左右，左手繼續繃緊皮膚，右手持續緩慢注入生理鹽水，使穿刺部位血管充盈，防止盲目送管穿破血管。對血管細、血容量不足、休克的患兒效果更好。有報道〔8〕，新生兒頭皮靜脈呈樹枝狀分布，而大隱靜脈行走較為彎曲，采用分多次逐步將針芯退出的方法，可使外套管在血管的行走過程中盡可能有針芯支撐，防止外套管在送管時打折，便于留置針順利通過彎曲。
3 固定方法
3.1 頭部固定法
患兒好動，固定留置針的膠布容易松脫，出現脫管，影響了留置時間。為此黃文璟等〔9〕在小兒頭部留置時，在留置針的棱角處用少量棉花鋪墊后用3M膜固定，再用皮膚外傷固定用5號彈力網套，套進患兒頭部，能有效的延長留置時間，由于彈力網套的彈性及透氣性能好，不會給患兒帶來不適。使用3M外科自粘繃帶固定頭部靜脈留置針，同樣可以延長留置時間〔10〕。
3.2 四肢固定
新生兒皮膚嬌嫩，四肢活動度較嬰幼兒小，張惠娣〔11〕采用海綿代替夾板固定四肢靜脈留置針，使肢體活動時順應性好，避免夾板固定時順應性差壓迫局部影響血液循環而出現局部水腫、脫管及夾板誤傷肢體,影響留置。為了防止針梗處和肝素帽持續壓迫局部，引起局部壓傷，在固定留置針時在這些部位墊少量棉花后固定,再將患兒小手放入棉質手套內，腳部穿松緊適度的襪子，也可用小毛巾包裹〔12〕。
4 封管
4.1 封管液選擇
4.1.1 生理鹽水與肝素液
封管是使留置針管腔內充滿液體，增加管腔內壓力，防止血液反流，避免堵管。由于小兒與成人不同，為了尋找安全有效的封管液，許多護理人員進行了大量的臨床研究。有報道〔13〕生理鹽水代替肝素鹽水為66例患兒留置針封管最長維持16 h。饒慶華等〔14〕對546例應用留置針的住院患兒進行了生理鹽水與肝素液封管對比，結果用肝素液封管明顯優于生理鹽水，保留時間相對延長。認為生理鹽水雖然在一定條件下防止凝血堵管，但當病情危重或某些病理情況下血液呈高凝狀態，體內抗凝血功能減弱微循環改變時生理鹽水不足以抗凝，所以應根據病情，適當選用肝素鹽水封管，提高留置效果。
4.1.2 血液病患兒封管液的選擇
許燕等〔15〕報道，有血流動力學問題的病人，如高凝狀態或出血傾向者建議不用留置針。但饒慶華等〔14〕經過對77例肝素鹽水封管前后，出凝血時間、血小板、紅細胞均值對比，差異無顯著性意義，認為肝素液封管對血液病患兒并非禁忌。除了有明顯的出血傾向者外均可選用。同樣牟園芬〔16〕對36例原發性血小板減少性紫癜（ITP）患兒進行肝素及生理鹽水封管對照，結果使用肝素封管液對ITP患兒的凝血功能及血小板計數無影響，不會加重患兒原有的出血傾向，且保留時間明顯長于生理鹽水封管液。但安利等〔17〕認為血液病人如血小板減少癥、血友病、再生障礙性貧血、肝素過敏者應選擇枸椽酸鈉溶液封管。2.5%枸椽酸鈉能降低血中鈣離子濃度，起到抗凝血作用。
4.1.3 其他
還有使用1∶5（1份保養液加5份生理鹽水，保養液內含1.33%枸椽酸鈉、0.47%枸椽酸、3%葡萄糖）保養液用于小兒靜脈留置針封管的報道〔18〕。
4.2 封管液濃度及劑量的選擇
小兒血管小，封管液量過多，推注時間長，力量不均可損傷血管內皮，形成血栓性靜脈炎。因此，封管液量為2 mL，肝素的安全有效的量化指標，以新生兒0.5 U/mL，3歲1 U/mL ～5 U/mL，7歲5 U/mL，14歲5 U/mL～12.5 U/mL較適宜〔14〕。但也有報道〔19，20〕，采用3 mL肝素液封管留置的天數明顯多于2 mL肝素液封管留置的天數，認為2 mL肝素液含肝素液量相對少，易發生堵管，導致留置時間縮短。
4.3 封管方法
封管是留置成功的關鍵，方法得當可延長留置時間。張家榮等〔19〕對120例新生兒進行封管探討，認為將針頭斜面進入套管針內均勻推注3 mL肝素溶液留置天數顯著高于將針頭2/3進入套管針內推注2 mL后，再將剩余1 mL邊推邊退行正壓封管留置的天數。原因是肝素帽橡膠致密度極強，退針時容易將針頭一下退出套管針外，達不到正壓封管的目的，而只將斜面進入套管針內均勻推注3 mL肝素溶液，則不會引起負壓封管，使留置時間延長。魏菊英等〔20〕認為，邊推邊退的封管方法存在一定的弊病，由于退針的均勻速度很難掌握，容易造成負壓封管，導致凝血堵管。
5 靜脈炎的預防
5.1 血管選擇
應根據不同年齡、病情、用途、血管情況選擇不同的血管。選擇的血管要柔軟、直、有彈性、易于觸及、充盈良好，避開關節部位〔21〕。王惠仙等〔3〕研究認為頸外靜脈留置時間長，靜脈炎發生率低。頸部條件許可，患兒相對配合，可采用頸外靜脈留置。胡艷群等〔22〕報道，在搶救危重嬰幼兒時，可采用腋靜脈置管，腋靜脈為大靜脈，輸入的血管活性藥物隨血液快速進入循環，減少了藥物對局部血管的刺激，管徑粗，留置針套管進入血管后漂浮在血管中；而頭皮、上肢、下肢靜脈血管細小，靜脈回流速度慢，局部血管壁長時間處于藥物刺激中，易發生靜脈炎。朱琴等〔5〕認為，早產兒，腋靜脈留置穿刺成功率高，并發癥少。腋靜脈管徑粗、直、血液流暢，藥物對血管的刺激小，腋部活動度少，避免機械刺激，減少靜脈炎。
5.2 留置針的選擇
選擇適合血管粗細的留置針可減少靜脈炎的發生。應根據患兒不同年齡及病情選擇相應型號的靜脈留置針，嬰幼兒一般選用套管較細的24G，而手術及較大年齡的患兒可選用24G、22G的留置針〔21〕。
6 宣教工作
根據患兒特點，有針對性進行指導，囑新生兒家長在喂哺和睡眠時避免觸碰留置針，嬰幼兒期強調陪護人員的看護，學齡組患兒給予正確引導〔23〕醫務人員、家長、患兒共同參與留置針的維護，延長留置時間。
綜上所述，要使小兒靜脈留置針能安全有效的留置，應根據患兒年齡、病情、血管情況選擇合適的血管及留置部位，熟練的穿刺技巧，妥善固定，有效的封管，適時的宣教
